インフルエンザワクチン予診票

インフルエンザワクチンを予約済みの方向けに問診票をご用意しています。印刷して必要事項をすべてご記入の上、接種当日にご持参下さい。

 インフルエンザ予防接種予診票

なお、体温はクリニックに来られてから計測させて頂きますので空欄にしておいて下さい。

PCでご利用の方

Adobe Acrobat Readerなどで住所や氏名をPC入力できます。予診内容や署名欄は手書きでお願いします。

一部の環境では下記「スマホでご利用の方」と同様の印刷不具合を生じる可能性がありますが、そのままお持ち下さい。

スマホでご利用の方

スマホから印刷すると書類左上のPC環境用の紫のボタンが印刷されることがあります。接種上の問題はなくそのままお持ち下さい。